Nowości w elektronicznej dokumentacji medycznej. Rozporządzenia Ministra Zdrowia i przepisy ustaw

2. ​​​​​Konieczne elementy dokumentacji medycznej, w tym:

• historii zdrowia i choroby; historii choroby; karty noworodka; karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej; karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną; karty wizyty patronażowej; karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; karty wywiadu środowiskowo – rodzinnego; karty medycznych czynności ratunkowych; karty uodpornienia; karty przebiegu znieczulenia; karty obserwacji; karty obserwacji porodu; wyników badań diagnostycznych wraz z opisem; protokołu operacyjnego; okołooperacyjnej karty kontrolnej; skierowania do szpitala lub innego podmiotu, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne; skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie; karty przebiegu ciąży; książeczki zdrowia dziecka; karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, informacji dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej.lub leczenia szpitalnego; książeczki szczepień; zaświadczenia; orzeczenia; opinii (lekarskiej lub wydawanej przez inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych).

3. Przekazywanie do SIM danych zdarzenia medycznego (nowość!):

• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 czerwca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów;
• najważniejsze zmiany: data i godzina udzielenia świadczenia zdrowotnego, kody Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), przekazywanie danych przez głównego podwykonawcę, tzw. rejestr ciąż (nowość!);
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2019 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji przetwarzanych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, zwane „rozporządzeniem w sprawie zakresu niezbędnych informacji”;
• odpowiednie stosowanie tego rozporządzenia także do podmiotów komercyjnych;
• przekazywanie danych zdarzenia medycznego przez podmioty kontraktujące z NFZ również do SIM;
• zakres przekazywanych danych (dla uproszczenia na przykładzie podmiotu leczniczego);
• dane identyfikujące świadczenie zdrowotne, czyli przede wszystkim kod świadczenia zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia w sprawie zakresu niezbędnych informacji;
• 24 jednostki statystyczne utworzone pierwotnie na potrzeby rozliczeń z NFZ; 2 nowe jednostki statystyczne: osoba leczona w szpitalnym oddziale ratunkowym albo izbie przyjęć i segregacja medyczna w szpitalnym oddziale ratunkowym (nowość!);
• data oraz godzina (nowość!) rozpoczęcia i zakończenia udzielania świadczenia zdrowotnego, kod przyczyny głównej i przyczyn współistniejących;
• terminy i sposób przekazania (format komunikatów elektronicznych).

4. Indeksacja EDM:

• zgodność z Polską Implementacją Krajową (PIK) HL7 CDA (Clinical Document Architecture);
• opracowanie „Minimalnych wymagań technicznych” V1.4.7;
• obowiązek posiadania repozytorium EDM podłączonego do SIM;
• identyfikator nadawany przez system usługodawcy; 
• rodzaj EDM; data wytworzenia; tryb udostępniania (online/offline);
• adres repozytorium, w którym jest przechowywana dokumentacja medyczna - jak to działa?

5. e-Skierowanie:

• wszystkie skierowania czy tylko niektóre? 
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 19 listopada 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej;
• rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2 stycznia 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (oczekuje na ogłoszenie) - nowość!
• rehabilitacja lecznicza u świadczeniodawcy jako nowe e-skierowanie – obowiązkowo od 10 stycznia 2022 r.;
• leczenie uzdrowiskowe i rehabilitacja uzdrowiskowa jako nowe e-skierowania – obowiązkowo od 1 lipca 2023 r. (nowość!);
• kod dostępu do e-skierowania;
• wydruk informacyjny, e-mail, sms lub „inna uzgodniona forma”;
• papierowe skierowanie od 8 stycznia 2021 r. – czy i jak je obsłużyć?
• przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?
• upoważnienie do wystawiania e-skierowań przez inne osoby (tryb i warunki);
• aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania skierowań.

6. e-Recepta:

• dokument elektroniczny, podpisywany na ekranie komputera;
• e-recepta w postaci papierowej tylko do dnia 7 stycznia 2020 r. - wykaz wyjątków;
• 1 e-recepta = 1 lek; recepta zbiorcza (pakiet recept); kod dostępu oraz klucz dostępu do recepty lub pakietu;
• wydruk informacyjny, e-mail, sms lub „inna uzgodniona forma”;
• co z wizytami domowymi?
• inne przykłady braku dostępu do systemu P1 – czy trzeba odnotowywać?
• data ważności e-recepty;
• udogodnienia dla pacjenta, ale jeden lek = jedna apteka (kiedy?);
• upoważnienie do wystawiania e-recept przez inne osoby (tryb i warunki);
• aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania recept.

7. COVID-19 a dokumentacja medyczna:

•  szpitale tymczasowe;
•  skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
•  Karta Szczepień.

8. Digitalizacja dokumentacji medycznej:

• możliwość zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną (wyjątki);
• jak następuje digitalizacja dokumentacji medycznej?
• czy można wykorzystać każdy z podpisów zewnętrznych?
• dokument powstały w wyniku digitalizacji dokumentacji medycznej jest równoważny oryginałowi tego dokumentu;
• obowiązek wezwania pacjenta do odbioru – przykłady jak optymalnie przeprowadzić proces od strony organizacyjnej;
• możliwość digitalizacji deklaracji wyboru i dokumentów niezbędnych do rozliczenia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;
• czy istnieje obowiązek digitalizacji dokumentacji medycznej?

9. Podłączenie systemów usługodawców do systemu P1:

• definicja „elektronicznej dokumentacji medycznej” (ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia);
• definicja „dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej” (rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej); porównanie pojęć;
• podłączenie systemów usługodawców do systemu P1 - kogo dotyczy?
• sposób rejestracji, czyli procedura utworzenia wniosku krok po kroku;
• generator plików CSR oraz certyfikaty TLS i WSS;
• podłączenie poprzez skorzystanie z aplikacji gabinet.gov.pl – dla kogo?
• co usługodawca zamieszcza w SIM w czasie rzeczywistym, co niezwłocznie, nie później niż w terminie 1 dnia od zakończenia zdarzenia medycznego?
• instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA;
• terminy wdrożenia.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej

• informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
• informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego;
• karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
• termin wejścia w życie;
• czy te dokumenty należy zamieszczać w SIM?

11. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 31 sierpnia 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (nowość!):

• opis badań diagnostycznych, innych niż laboratoryjne;
• wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
• jak rozróżnić które dokumenty od kiedy mają być elektroniczne?
• karta profilaktycznego badania ucznia (nowość!);
• Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) – projektowana nowość!

12. Pozostałe nowości elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM):

• internetowe konto pacjenta (IKP);
• aplikacja gabinet.gov.pl jako bezpłatne narzędzie do wystawiania e-recept i e-skierowań;
• e-zlecenie;
• informacja dla pacjenta w formie SMS lub e-mail (wskazane w SIM);
• indeksacja dokumentacji medycznej;
• przekazywanie do SIM danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji;
• terminy wdrożenia.

13. e-ZLA, czyli zaświadczenie lekarskie w formie elektronicznej:

• upoważnienie do wystawiania elektronicznych zwolnień lekarskich (e-ZLA) w formie decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
• kwalifikowany podpis elektroniczny;
• podpis potwierdzony profilem zaufanym ePUAP;
• sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępny w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS;
• elektroniczna skrzynka podawcza ZUS;
• treść zaświadczenia lekarskiego;
• profil informacyjny każdego lekarza;
• rejestr zwolnień lekarskich w ZUS;
• kontrola prawidłowości zwolnień lekarskich;
• cofnięcie upoważnienia do wystawiania zwolnień lekarskich;
• procedura awaryjna w przypadku braku możliwości dostępu do Internetu;
• opis krok po kroku jak uzyskać decyzję ZUS, a następnie wystawić zwolnienie lekarskie w formie elektronicznej;
• upoważnienie do wystawiania zwolnień lekarskich przez inne osoby (tryb i warunki).

14. Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej:

• co sprawdzić przed nabyciem programu komputerowego?
• identyfikacja osoby dokonującej wpisu i rejestrowanych przez nią zmian;
• wydruk w formach określonych w rozporządzeniu;
• reguły skanowania dokumentacji papierowej do programu komputerowego;
• zasady niszczenia dokumentacji papierowej – kiedy i jak?
• udostępnianie i eksport danych.

15. Dokumentacja prowadzona przez lekarza, pielęgniarkę lub położną wystawiających recepty dla siebie (pro auctore) albo dla małżonka, zstępnych lub wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa (pro familiae).
16. Dokumentacja medyczna w badaniach klinicznych.
17. Dokumentacja medyczna w medycynie pracy.
18. Warunki i okres przechowywania dokumentacji medycznej.
19. Udostępnianie dokumentacji medycznej:

• pacjentowi; osobie trzeciej;
• wykaz uprawnionych organów i podmiotów z ustawy;
• pojęcie wyciągu, odpisu i kopii;
• czy pacjent ma prawo do oryginałów dokumentacji?
• czy można przesyłać dokumentację medyczną za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej?
• nowa wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej;
• wykaz zawierający informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej – obowiązkowy od 11 maja 2017 r.;
• prawo do bezpłatnego udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu – ustawa zapewniająca stosowanie RODO obowiązująca od 4 maja 2019 r.;
• zakres prawa do nieodpłatnego egzemplarza dokumentacji (wyłączenia);
• brak opłaty bez wniosku pacjenta – jak się zachować przy udostępnianiu dokumentacji medycznej?

20. Zgoda na zabieg medyczny:

• zgoda pacjenta;
• zakres uprawnień opiekuna faktycznego;
• prawa pacjenta małoletniego;
• rola sądu opiekuńczego;
• prawo do informacji o stanie zdrowia.

21. Case study.
22. Zajęcia warsztatowe. Dyskusja. Odpowiedzi na pytania.